Con l’Ordinanza n. 16821 del 29 maggio 2026, la Terza Sezione Civile della Corte di Cassazione è tornata ad occuparsi di uno dei profili più delicati della responsabilità sanitaria: il riparto degli oneri probatori nel giudizio risarcitorio promosso dal paziente e, in particolare, la distinzione tra prova del nesso di causalità materiale, prova dell’inadempimento e rilevanza della complicanza inevitabile quale causa non imputabile al sanitario.
La pronuncia ha ribadito che, anche nel paradigma della responsabilità contrattuale della struttura e del medico, il paziente è comunque gravato della dimostrazione del nesso eziologico tra la condotta sanitaria e l’evento dannoso secondo il criterio del “più probabile che non”, non essendo sufficiente la mera successione temporale tra trattamento ed esito lesivo.
Di particolare interesse è, inoltre, il passaggio in cui la Suprema Corte, pur rilevando un errore giuridico nella motivazione della sentenza d’appello in punto di causalità da condotta commissiva e giudizio controfattuale, ha ritenuto di poter correggere la motivazione ai sensi dell’art. 384, comma 4, c.p.c., confermando comunque il rigetto della domanda risarcitoria in ragione dell’assenza di una prova certa del nesso causale e della configurabilità dello pneumotorace come complicanza maggiore inevitabile dell’elettromiografia.
La vicenda sostanziale e il giudizio di merito
La controversia trae origine dalla domanda risarcitoria proposta da un paziente nei confronti dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Foggia e del sanitario che aveva eseguito un intervento di elettromiografia alla spalla sinistra, all’esito del quale il paziente aveva riportato uno pneumotorace.
Secondo la prospettazione attorea, la lesione polmonare costituiva conseguenza diretta dell’atto medico e, pertanto, integrava un inadempimento suscettibile di fondare la responsabilità del sanitario e della struttura.
Sia il Giudice di primo grado sia la Corte d’Appello di Bari hanno tuttavia rigettato la domanda. In particolare, la Corte territoriale ha rilevato, da un lato, la carenza di allegazione di uno specifico inadempimento “qualificato” imputabile ai sanitari convenuti e, dall’altro, la mancata dimostrazione dell’effettiva riconducibilità causale dello pneumotorace all’elettromiografia eseguita dal medico.
Dall’istruttoria tecnica, infatti, non era emersa alcuna conferma del nesso eziologico secondo il criterio probabilistico civilistico della preponderanza dell’evidenza; al contrario, il materiale peritale aveva evidenziato come l’evento lesivo fosse compatibile con una complicanza maggiore della metodica, astrattamente prevedibile ma non evitabile.
Avverso la sentenza di appello il paziente ha proposto ricorso per cassazione articolando cinque motivi. In sintesi, egli ha censurato:
- i) l’erronea estensione del proprio onere di allegazione;
ii) la violazione delle regole sul riparto dell’onere probatorio, assumendo che la Corte territoriale gli avesse indebitamente imposto la prova della colpa tecnica e della condotta alternativa corretta;
iii) l’omessa considerazione di risultanze istruttorie ritenute idonee a dimostrare il nesso causale;
iv) l’apparente e contraddittoria motivazione sul c.d. “doppio ciclo causale”;
v) l’errore nell’avere applicato, ad una fattispecie di condotta attiva, lo schema controfattuale proprio dell’omissione.
La Suprema Corte ha rigettato integralmente il ricorso, correggendo tuttavia la motivazione della sentenza impugnata in relazione all’ultimo profilo.
Normativa applicabile
La decisione in commento si colloca nel quadro della responsabilità contrattuale da inadempimento della prestazione sanitaria, con conseguente rilievo, anzitutto, degli artt. 1218 e 1176 c.c..
Il primo articolo stabilisce che il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento del danno se non prova che l’inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile; il secondo individua il parametro della diligenza esigibile che, nell’ambito dell’attività professionale, assume i connotati della perizia e della prudenza richieste dalla natura dell’incarico.
Sul piano probatorio, assume rilievo anche l’art. 2697 c.c., nella misura in cui governa la distribuzione dell’onere della prova tra le parti.
In materia di malpractice sanitaria, la giurisprudenza di legittimità ha da tempo chiarito che il paziente-creditore deve provare il contratto o il contatto sociale, il danno lamentato e il nesso causale materiale tra la condotta del sanitario e l’aggravamento della patologia o l’insorgenza di una nuova lesione; solo una volta assolto tale onere, si trasferisce sul debitore la prova dell’esatto adempimento ovvero della non imputabilità dell’inadempimento (schema del c.d. “duplice ciclo causale”; cfr. Cass. n. 28991/2019).
La Corte ha richiamato, inoltre, l’art. 40 c.p., non già per attrarre la fattispecie sul terreno penalistico, bensì per il tradizionale utilizzo della regola condizionalistica nella ricostruzione del nesso eziologico.
In sede civile, tuttavia, tale accertamento non si esaurisce nella mera possibilità astratta di derivazione causale, ma richiede una verifica fondata sulla “probabilità logica” o sulla “credibilità razionale”, secondo il criterio del “più probabile che non”.
Ne deriva che non è sufficiente la sola compatibilità dell’evento con l’atto sanitario, né la mera concomitanza temporale tra trattamento e danno, occorrendo invece la dimostrazione che, alla luce delle evidenze scientifiche e del caso concreto, il danno non si sarebbe verificato in assenza di quella condotta.
Infine, la pronuncia valorizza la nozione di complicanza sul piano strettamente giuridico. Come già chiarito dalla giurisprudenza di legittimità, la complicanza, intesa in ambito medico come evento avverso insorto nel corso del trattamento e astrattamente prevedibile, non assume rilievo autonomo come categoria normativa.
Essa può rilevare, in concreto, soltanto in una duplice prospettiva: o come esito riconducibile a colpa del sanitario, ove si dimostri che l’evento era evitabile con l’adozione delle leges artis, oppure come manifestazione di un rischio prevedibile ma non evitabile, idoneo ad integrare una causa non imputabile e, quindi, a escludere la responsabilità ex art. 1218 c.c..
La decisione della Corte di Cassazione
La Corte di Cassazione, nell’Ordinanza in esame, muove dalla ricostruzione degli accertamenti di fatto compiuti dal Giudice di merito, ritenuti non sindacabili in sede di legittimità se congruamente motivati.
In particolare, la Corte valorizza quattro dati essenziali:
i) il paziente aveva allegato come evento dannoso lo pneumotorace insorto in prossimità dell’elettromiografia, ma senza individuare con precisione quale specifica modalità esecutiva colposa del sanitario ne avesse determinato l’insorgenza;
ii) la consulenza tecnica d’ufficio non aveva espresso un giudizio di probabilità qualificata in ordine alla derivazione causale dell’evento dall’esame, limitandosi ad affermarne la mera compatibilità o la possibile imputabilità;
iii) erano state prospettate anche cause alternative, tra cui la possibile genesi spontanea dello pneumotorace in relazione alle condizioni del paziente;
iv) in ogni caso, l’evento risultava inquadrabile come complicanza maggiore della metodica, prevedibile ma non evitabile.
Muovendo da tali premesse, la Suprema Corte ha evidenziato come il C.T.U. si fosse limitato a formulare espressioni quali “compatibile”, “presupponibile”, “possibilmente imputabile”, ossia a formule che non raggiungono la soglia probatoria richiesta nel processo civile.
La mera successione cronologica tra elettromiografia e pneumotorace, pur idonea a fondare un’ipotesi astratta di correlazione, non integra infatti quella prova, anche presuntiva, del nesso causale materiale che incombe sul paziente.
Nel prosieguo della motivazione, la Cassazione si è soffermata sul tema della complicanza.
Richiamando il precedente di Cass. n. 28985/2019, il Collegio ha precisato il danno alla salute può essere risarcito solo se riconducibile a un fatto prevedibile ed evitabile, e dunque colposo; se invece l’evento costituisce la concretizzazione di un rischio intrinseco alla metodica, prevedibile ma non evitabile secondo le conoscenze scientifiche del tempo e le modalità corrette di esecuzione della prestazione, esso integra una causa non imputabile, idonea a escludere la responsabilità del debitore sanitario.
Nel caso di specie, la Corte ha ritenuto che il materiale probatorio raccolto non consentisse di affermare che lo pneumotorace fosse derivato da una manovra inesatta o imprudente del medico, risultando al contrario ascrivibile al rischio tipico della metodica.
La Cassazione ha infine riconosciuto che la Corte d’Appello è incorsa in un error iuris nell’aver richiamato, in termini generali, il giudizio controfattuale proprio delle condotte omissive, laddove la fattispecie dedotta dal paziente atteneva ad una condotta commissiva del medico, consistita nell’esecuzione dell’elettromiografia.
In presenza di una condotta attiva, infatti, il nesso causale va ricostruito secondo il criterio condizionalistico temperato dalla causalità adeguata, senza sovrapporre impropriamente il tema dell’omissione a quello delle componenti omissive della colpa.
Nondimeno, il Collegio ha ritenuto che tale errore non abbia inciso sulla correttezza del dispositivo, poiché la decisione di rigetto trova comunque fondamento nella mancata prova del nesso causale e nella contestuale dimostrazione della non imputabilità dell’evento al sanitario.
Di qui la scelta della Corte di procedere alla correzione della sola motivazione, ai sensi dell’art. 384, comma 4, c.p.c., lasciando ferma la decisione.
Conclusioni
Con l’Ordinanza n. 16821/2026 la Corte di Cassazione ha confermato un orientamento rigoroso in tema di responsabilità sanitaria, ribadendo che il paziente, pur agendo nell’ambito di una responsabilità di natura contrattuale, non è esonerato dall’onere di provare il nesso di causalità materiale tra la condotta del sanitario e il danno lamentato.
La pronuncia ha chiarito che tale prova non può essere surrogata né dalla mera successione temporale tra trattamento ed evento avverso, né da valutazioni tecniche meramente possibilistiche o compatibiliste, essendo invece necessario un accertamento fondato sulla regola del “più probabile che non”.
Al tempo stesso, la decisione ha ribadito che la complicanza, in sé considerata, non costituisce una categoria idonea a risolvere automaticamente il giudizio di responsabilità: essa rileva soltanto se, all’esito dell’accertamento probatorio, emerge come concretizzazione di un rischio prevedibile ma non evitabile, tale da integrare una causa non imputabile al sanitario ai sensi dell’art. 1218 c.c..
Sotto il profilo sistematico, la pronuncia si segnala anche per la puntualizzazione operata sul piano della causalità, distinguendo la condotta commissiva dal paradigma controfattuale proprio dell’omissione, pur senza attribuire rilievo invalidante all’errore motivazionale della sentenza impugnata.
Pertanto, tale decisione, confermando il rigetto della domanda, offre indicazioni di particolare utilità per la corretta impostazione del giudizio tecnico sul rapporto tra evento avverso, colpa professionale e causa non imputabile.